시니어들이 주 수혜자인 메디케어는 잘 알려져 있다시피 오리지널과 어드밴티지로 나뉜다. 매년 10월15일부터 12월7일까지 변경할 수 있는 기간이라 관련 업계의 홍보전이 치열한 상태다. AARP가 따져본 환자 개인에 따른 장단점을 소개한다. [은퇴자 협회]
오리지널 메디케어는 일종의 PPO라고 볼 수 있다. 주치의 없이 병원이나 클리닉을 가리지 않고 방문해 치료를 받을 수 있다. 반면 어드밴티지는 민간 의료보험이 운영하는 플랜들이다. 주치의를 정해서 그와 상담해 클리닉을 방문하게 된다.
어드밴티지가 나온 이유는 여럿 있지만 가장 그럴듯한 이유중 하나가 정부나 관료들이 아닌 민간 운용으로 인한 효율화다. HMO시스템을 통해 예산을 잘 운영해 가입자에게 혜택을 주자는 취지다.
현재 대부분의 헬스케어 회사들은 메디케어 말고도 여러가지 의료보험을 갖고 적당한 가입자를 통해 운영의 묘를 이루고 있는 것으로 보인다. 가입자별로 증상및 상황별로 오리지널과 어드밴티지의 장단점을 잘 기억해두는 것이 좋다. 또한 네트워크내 내가 필요한 클리닉과 서비스가 있는지 확인해야 한다.
#만성질환(당뇨병, 관절염, 심장병 등)
▶오리지널 메디케어
-장점: 전문의를 만나기 위한 리퍼가 불필요하고 미국 내 모든 전문의를 선택할 수 있다. 사전 승인 없이 일상적인 검사와 치료를 받을 수 있다. 일반적으로 20%의 비용을 분담하면 검사용품, 혈당 모니터 및 분무기 등이 제공된다.
-단점: 처방약을 보장받으려면 별도의 파트 D 플랜이 필요하다. 본인 부담 비용에 상한선이 없다. 다만 메디갭을 들면,대부분이 커버된다. 일부 당뇨병 프로그램은 보장되지만 대부분의 체육관 비용과 체중 감량, 건강한 생활 방식 프로그램은 보장되지 않는다.
▶메디케어 어드밴티지
-장점: 주치의가 환자를 관리하기에 환자의 건강이 개선될 수 있다. 많은 플랜들이 의료용품과 체육관 회원권, 체중 감량 프로그램 및 기타 건강 서비스 비용을 포함한다. 만성 질환에 맞는 치료를 제공하는 스페셜 플랜(Medicare Advantage Special Needs Plan, SNP)에 대한 자격이 가능하다.
-단점: 대부분 플랜은 네트워크 내 전문의만 만나야 한다. 원하는 의료진이 네트워크 밖에 있으면 만날 수 없다. 이는 첨단 치료를 제공하는 학술 의료 센터가 밖에 있을 수 있다. 검사와 치료에는 종종 사전 승인이 필요하다. 본인 부담 비용에 대한 연간 한도가 2021년에는 최대 7550달러에서 1만1300달러였다.
#체중 감량
▶오리지널
-장점: 체질량 지수가 30 이상인 경우 무료 비만 관리 프로그램에서 영양 평가 및 상담을 위해 최대 22회 방문 자격이 가능하다. 체중 감량과 영양을 포함하는 최대 2년의 당뇨병 예방 프로그램 수강이 당뇨병 전단계에 있는 환자에게 보장된다.
-단점: 체육관 회원권 및 상업적 체중 감량 계획은 보장되지 않는다.
▶어드밴티지
-장점: 영양관련 프로그램의 이용이 가능하다. 체육관 회원권을 얻을 수 있다.
#독감
▶오리지널
-장점: 메디케어를 받는 의사나 응급 치료 센터에 갈 수 있다. 독감 검사는 완전히 커버된다. 파트 D 약플랜은 제네릭의 경우 최소 3~10달러에 항바이러스 독감약을 보장한다.
-단점: 메디갭에 가입하지 않은 경우 파트 B 공제액(2021년 203달러)을 충족한 후 의사나 응급 치료 센터에 방문 비용의 20%를 지불하게 된다.
▶어드밴티지
-장점: 응급 치료 센터에 방문하면 낮은 코페이(본인분담액)가 가능하다. 독감 검사에 대한 코페이는 무료에서 40달러 이상까지 다양하다. 항바이러스제의 약품 보장은 메디케어 파트 D 플랜과 비슷하다.
-단점: 네트워크 밖 독감 예방 주사에 대해서는 먼저 지불하고 나중에 환급을 요청할 수도 있다.
#응급 맹장 절제수술
▶오리지널
-장점: 아무 응급실에 가도 된다.
-단점: 추가 보험에 가입하지 않은 경우 응급실 방문 및 개인이 받는 각 의료서비스의 분담금과 응급실 비용에 대한 20% 공동 부담액을 지불하게 된다. 구급차 사용하면 비용의 20%를 지불한다. 추가 플랜이 없는 한 병원에 입원하면 1484달러의 디덕터블(본인 부담액)을 지불하게 된다.
▶어드밴티지
-장점: 모든 응급실에서 치료를 받을 수 있으며 코페이먼트(본인 분담액)는 50~90달러다. 구급차 비용은 무료이거나 더 저렴할 수 있다.
-단점: 네트워크 밖 병원에 입원하는 경우 ‘안정상태’가 되면 비용이 보장되지 않을 수 있다. 의사의 처방에 따라 입원이 결정돼도 매우 긴급하지 않은 경우 네트워크 내 병원으로 옮기지 않으면 많은 비용이 청구될 수 있다.
#선별 대장 내시경 검사(Screening colonscopy)
▶오리지널
-장점: 메디케어 승인 의사나 시설이면 100% 보장되며 리퍼조차 필요하지 않다.
-단점: 대장 검사 제품에 대한 비용을 지불해야 한다. 파트 D 약품 플랜이 보장하지만 본인 분담금이 있을 수 있다. 폴립을 제거하고 생검하면 절차가 진행되며 비용의 20%를 본인분담액을 낼 수 있다. 다른 검사에서 잠재적인 문제가 발견돼 대장내시경검사(colonscopy)가 필요한 경우에도 진단 비용이 발생한다. 추가 플랜이 필요할 수 있다.
▶어드밴티지
-장점: 네트워크 내 의사라면 대장 내시경 검사를 100% 보장한다. 일부 플랜은 선별 대장 내시경 검사 중 폴립이 발견돼 제거된 경우 또는 검사 결과로 인해 대장내시경검사가 필요한 경우 비용을 부담한다.
-단점: 일반적으로 네트워크 내 의료기관을 이용해야 한다.
#지속적인 통증
▶오리지널
-장점: 메디케어를 받는 모든 전문의를 만날 수 있다. 의학적으로 필요한 물리 및 작업 치료의 80%를 보장한다. 추가 보험으로 나머지 비용을 충당할 수 있다. 요통 및 척추 교정 치료를 위한 최대 20회의 침술은 20% 공동 부담액을 내야 한다.
-단점: 마사지 요법이나 일반의약품(OTC) 진통제는 보장되지 않는다.
▶어드밴티지
-장점: 면허를 받은 마사지 치료사의 통증에 대한 마사지 요법이 보장할 수 있다. 이부프로펜과 같은 OTC 통증 치료제와 무릎 보호대 및 등 지지대에 대해 매월 지원을 받을 수 있다. 네트워크 내 치료사와 함께하는 물리 및 작업 치료를 보장하며 일부 플랜에서는 공동 분담금이 10~20달러까지다.
-단점: 특별한 경우를 제외하고 네트워크 밖 전문가를 만나려면 더 많은 비용을 지불해야 한다. 전문의나 물리/작업 치료사를 만나기 전에 승인이 필요할 수 있다.
#청력 감소
▶오리지널
-장점: 의학적 문제 진단에 도움이 되는 청력 검사를 보장한다. 공제 후 20%를 지불한다.
-단점: 정기 청력 검사, 보청기 또는 보청기에 맞는 검사를 보장하지 않는다.
▶어드밴티지
-장점: 거의 모든 플랜은 청력 검사 및/또는 보청기에 대해 일부 보장을 제공한다. 일부 플랜은 검사 및 보청기 피팅에 대해 본인분담금이 0달러 일 수 있다. 보청기에 대해 지불할 금액은 매우 다양할 수 있다.
-단점: 네트워크 내 보청기 제공자를 사용해야 한다. 사전 승인이 필요할 수 있다.
장병희 기자
